[BXL] ** Impact Junior Bruxelles - Fiche inscription1 ** • Impact Centre Chretien

FICHE INSCRIPTION - IMPACT JUNIOR BRUXELLES

DONNÉES DE L'ENFANT

Date de demande d'Inscription à Impact Junior *

Nom *

Astuce: Veuillez indiquer le "NOM" de l'Enfant" ! en MAJUSCULE

Prénom *

Astuce: Veuillez indiquer le "PRENOM" de l'Enfant ! en MAJUSCULE

Date de naissance *

Astuce: Veuillez indiquer le "DATE DE NAISSANCE " de l'Enfant ! - Cette information est INDISPENSABLE pour inscrire l'Enfant dans le Groupe d'Impact Junior adapté.

Sexe *

Pays domicile

Ville domicile

Code postal domicile

Autorisation à l'image pour les supports de communication ? *

OUI

NON

Y a-t-il un besoin particulier pour l'Enfant ? *

besoin particulier Enfant

PARENT ou REPRESENTANT Légal

1er Contact

Nom du Parent n°1 ou Représentant Légal n°1 *

Prénom du Parent n°1 ou Représentant Légal n°1 *

Numéro de téléphone portable n°1 *

Astuce: Veuillez indiquer un numéro de téléphone portable où l'on peut vous joindre

Adresse email n°1 *

Astuce: Veuillez indiquer votre "E-MAIL

Autorisation de vous adresser des informations à l'e-mail n°1 concernant IMPACT JUNIOR *

OUI

NON

2ème Contact

Nom du Parent n°2 ou Représentant Légal n°2

Prénom du Parent n°2 ou Représentant Légal n°2

Numéro de téléphone portable n°2

Adresse email n°2

Autorisation de vous adresser des informations à l'e-mail n°2 concernant IMPACT JUNIOR

Autres informations pratiques

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